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A는 고혈당증 진단을 받아 삭센다를 처방받았다. B는 비만(주 상병)과 고지혈증(부 상병)진단을 받고 위소매절제술을 받았다. C는 신경성형술(PEN)을 받고 입원까지 했다. 그는 보험사에 입원 의료비를 청구했다.
A와 B, C는 모두 실손의료비 보험에 가입했다. 이들은 보험금을 받을 수 있을까? 보건당국은 실손보험 청구 시 치료목적이 명확해야 보상이 가능하다는 판단을 내렸다. A는 통원의료비 한도인 30만원만 보상 받았다. 신경성형술(PEN)은 입원이 필요하지 않은 치료라고 판단했기 때문이다. 반면 B는 고지혈증 치료목적으로 위소매절제술치료를 했고, C는 고혈당증 치료를 위해 삭센다를 처방받았기 때문에 보험금을 받았다.
국민보험이라 불리는 실손보험 관련 민원이 꾸준히 발생하고 있다. 금융감독원은 15일 실손보험 관련 주요 분쟁사례를 제시하며 보장 여부를 꼼꼼히 살필 것을 당부했다. 치료목적이 명확한 경우에만 실손보험에서 보장이 가능하기 때문이다.
금감원은 주요 민원 사례로 통원으로도 가능한 가벼운 치료를 입원으로 청구한 경우 통원의료비 한도로 보장이 제한된 예를 들었다. 또 통상적으로 미용 목적의 비만 치료는 실손보험 보장이 불가하지만 고지혈증·고혈당증 등의 성인병 치료목적으로 보험금을 청구했다면 보장이 가능하다고 했다.
금융감독원 분쟁조정2국 유명신 제3보험1팀장은 “신경성형술(PEN) 외에도 무릎 주사 등도 통원의료비 한도에서만 보상된 사례가 있다. 통원으로도 충분히 치료가능한 경우에는 입원의료비 서류를 갖춰 보험금을 청구하더라도 통원의료비만 지급될 수 있다”고 설명했다. 유명신 팀장은 또 통상적으로 “위소매절제술이나 삭센다 투여나 등의 비만 치료는 미용 목적의 치료이므로 실손보험 보상이 되지 않는다”고 했다. 그러나 성인병을 진단받았고 의사 판단하에 치료목적이 명확하다면 보험금을 받을 수 있다고 했다.
아울러 아토피, 피부건조증 등의 통증 완화를 위해 처방받는 의료용 창상피복제(MD 크림)도 민원 사례로 소개됐다. MD 크림은 피부질환 부위를 덮어주는 역할을 해 가려움이나 통증을 경감할 목적으로 쓰이는 의료용품이다. 의사 처방으로 구입할 수 있으며 일부 환자가 크림을 다량 구입해 중고마켓 등에 되파는 등의 문제가 발생하자 일부 보험사가 통원 1회당 1개의 MD 크림만 보상하겠다고 한 것이다.
유명신 팀장은 “MD 크림 등의 보습제를 여러 개 구입한 것이 치료목적에 부합하는 경우도 있어 상황을 종합적으로 봐야 한다. 피부질환 범위가 넓거나 병원에 자주 오기 힘든 환자의 경우 의사 판단하에 크림을 여러개 처방할 수 있다”고 했다.
실손보험 가입자가 장시간 해외에 체류한 경우는 어떨까? 보험계약이 유지 중이라면 3개월 이상 해외 장기체류 시 증빙서류를 제출해 이 기간에 해당되는 동안의 보험료를 환급받을 수 있다.
다만 보험계약을 해지한 후라면 보험사에 환급가능 여부를 확인해야 한다.
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